肝血管瘤的临床表现较复杂,没有典型的症状

导语：肝血管瘤是临床上最多见的肝脏良性肿瘤，约占全部良性肿瘤的70%，其发生原因仍未明确，目前肝血管瘤的手术指征争议不一，缺乏统一的标准。肿瘤的生长位置随机分布于肝脏，且多数生长极其缓慢，大部分患者没有任何不适症状，不需特殊治疗，可终身带瘤生存而对寿命、生活质量无明显影响。

01你知道肝血管瘤吗？可分为多种亚型，临床表现较复杂，需尽早诊断

1、概述

肝血管瘤是肝脏良胜肿瘤中最常见的，大约占到肝脏良性肿瘤的7成左右，其发病率约0.7%～1.5%，肝血管瘤可发生在任何年龄段，尤其是30～50岁的女性，男女比例约1：5。海绵状血管瘤是目前在术后病理检查中最为多见的类型。

肝血管瘤单发病灶较多，约40%的患者可多发。通过病理学，在镜下可看到肝血管瘤存在不同的血管间隔，可由结缔组织分隔。肝血管造影可显示肝血管瘤内的血流无特定的回流方向并且血流速度缓慢。

2、临床表现及诊断

一般来说肝血管瘤患者的临床症状大多表现在瘤体过大压迫周围脏器，引起腹胀等不适，主要表现在右上腹的胀、痛。在对于肝血管瘤的治疗上多种多样，包括肝切除、肝动脉介入栓塞、射频消融、局部缝扎等。多数患者是通过影像学检查无意间发现的，并且绝大多数没有典型的临床症状。临床表现多与瘤体的大小和位置有关。

当瘤体直径大小＞5cm时，可因对周围脏器的压迫产生腹部或者全身的临床表现。腹部症状多表现在：右肋缘下的不适感，比如腹痛、腹胀，少数左肝血管瘤可因压迫胃肠道而产生消化道症状，比如消化不良、呕吐、恶心等，以及极其罕见的自发性破裂出血。

全身症状可表现为巨大的血管瘤可压迫到肝内的胆道系统，从而所引起的胆道梗阻；以及瘤体内血管血流缓慢，凝血系统被破坏，可导致凝血因子的下降，出现以消耗性凝血机能障碍为特征的Kasabach-Merritt综合征。

02肝血管瘤的辅助检查方式，超声学检查较常见，磁共振成像地位最高

肝血管瘤的诊断中，临床上检出的方法主要依靠：超声检查和超声造影、CT、或者磁共振成像。超声学检查中，超声探头下肝脏血管瘤非常典型的影像学表现就是均一的强回声团，并且血管瘤瘤体的边界十分的清晰，所检测出的瘤体3cm最为常见。

要是碰到超声下肝脏血管瘤没有典型表现或者是不够明显时，这时候就可能需要通过增强的影像学来加以鉴别，目前最常见的就是注射造影剂来检查，也就是我们通常知道的：超声造影，增强CT和增强磁共振。这些检查都存在一个共同的特点，就是血管瘤的瘤体首先在外周出现圆形的强化显影，然后再延迟期再出现中心强化。

磁共振在肝血管瘤的诊断中具有特殊地位也是非常关键的检查方法，通常在注射造影剂之前，发现肝血管瘤的非常典型的表现T1项加权序列低信号，T2项加权序列高信号。在一些特殊序列上，比如弥散加权序列，肝血管瘤的信号强弱会随着b值的升高而降低。

在采用一些特殊增强造影剂时如钆酸，肝血管瘤也会存在不是特别典型的特点，肝血管瘤内的血流信号强度会比周围正常的肝脏实质低。在临床上最常见的两种不典型血管瘤是快速充盈性血管瘤以及巨大血管瘤。

但是通过磁共振成像上，鉴别诊断这两种血管瘤就变得轻而易举。以快速充盈性血管瘤为例，在MRI上观察到T2加权项是呈高强度的，并且在动脉期是增强的，在加上延迟期持续的强化快速充盈性血管瘤很容易被诊断。在观察巨大血管瘤的表现时，其最为典型的表现在外周部，在T2加权像时形似球形的高强度信号。

但是也存在一些特殊的信号，比如瘤体内的急性血栓形成，在T1加权项呈现高强度信号时或者表现中心信号不均匀时，可考虑此现象。还有一些极为罕见的血管瘤，例如玻璃样变血管瘤。通过对血管瘤标本的观察发现，血管瘤的形态各异，有些瘤体内部会存在液-液平面，还有些血管瘤是呈囊状，甚至还带蒂。

在这种难以鉴别的情况下，通常所用到的超声和超声造影、CT以及磁共振(MRI)检查方式其可信度都将下降。目前我们在对肝血管瘤的诊断中以磁共振地位最高，其准确度大约在90%以上。但是当我们使用肝脏MR增强造影剂，肝血管瘤所产生的的强化模式就会发生改变，会让我们形成一个假象，难以判断。

如果出现此类情况发生时导致难以诊断，可以通过做经皮肝活组织穿刺检查，诊断的总体准确率为96%。对于健康患者的肝脏中存在高强度的回声信号很可能是肝血管瘤。并且小于3cm的病变存在典型的影像学表现时(高回声团均匀，边界清晰)，超声检查即可满足诊断。对于存在基础肝病或者肝功能损伤的患者，需要进行超声造影、CT、或者磁共振(MRI)来诊断。

03肝血管瘤的治疗方式，临床上以外科手术治疗为主，患者需深入了解

目前肝血管瘤的治疗可选择的方式较多，外科手术治疗分为两大类，以切除为主的有肝血管瘤切除术和剥除术两种，以微创为主的有肝动脉介入栓塞术（TAE）和射频消融术，但临床上最为常见的手术方式为肝切除和肝动脉介入栓塞术（TAE），无论哪种手术方式对患者术后的生存质量都会有所影响。

手术切除对患者的损伤严重，创伤较大，术后可能存在的并发症较多，患者的接受度较低。随着预防医学的发展，医学的进步，人们的健康观念和意识都在发生着变化，同时也促使着治疗方式的转变。

肝动脉介入栓塞术通过注射栓塞药物来阻断瘤体的供血动脉，促使瘤体内的血管形成血栓，在加上血栓机化，促使肝血管瘤纤维化形成，抑制瘤体的生长，促使瘤体缩小，并且能够促使药物在病变血窦内充分扩散，以达到消除硬化、畸形血管的目的，经肝动脉造影可以更清晰的观察到瘤体的结构、部位、形态，提高病灶定位的准确性，从而提高栓塞化疗的有效性。

目前两种手术方式在临床上多以一下几种指标来评价各自的好坏，主要体现在的术后的生存率、手术耗时长短、治愈率、住院费用等。相比较外科手术切除，TAE可缩短手术的时间、减少住院天数、降低治疗花费、避免短期内的并发症发生，但是远期并发症的发生率高于外科手术治疗，所以需要权衡利弊。

总之，肝血管瘤的外科治疗目前仍然存在统一的指征，在对于肝血管瘤的治疗方式上应该考虑到患者的个人综合情况，进行合理化的选择，以安全、有效为宗旨，严格把控治疗适应证，选择最优的治疗方式，让病人从中获益，真正的做到规范化、人性化、个体化治疗。

结语：当我们面对巨大的肝血管瘤或伴有轻微临床症状的治疗上，外科手术治疗是否真正的能使患者本身获益还是存在议论的，到目前为止尚无非常严谨的临床试验可以证明外科手术的疗效明显优于以往的保守治疗。肝切除术与肝动脉栓塞术在对肝血管瘤的治疗上均是有效的，再对于远期的生存质量改善恢复肝血管瘤切除术更加优于肝动脉栓塞术。