肝脏超声造影丁建民秦正义王芳临

摘要：肝细胞癌（HCC）是我国乃至世界较为高发的恶性肿瘤，早期诊断及治疗是改善患者预后的关键。为了方便不同中心、不同专业医生间的沟通交流，美国放射学会于年发布第一版超声造影肝脏影像报告和数据管理系统（CEUSLI-RADS)，对肝脏影像术语、技术、解释、报告及数据收集进行规定，同时对不同肝脏局灶性病变进行HCC的风险分层，在临床应用中逐渐展露出优势。本文就CEUSLI-RADS的发展现状及临床应用进展进行综述，认为应用CEUSLI-RADS对HCC高危人群肝脏局灶性病变进行临床管理具有巨大的潜在价值，而且相信在不久的将来CEUSLI-RADS适用人群和适应证将会不断扩展，更好的服务于临床。

关键词：癌，肝细胞；超声检查；数据库管理系统

肝细胞癌（HCC）是全球第六大常见癌症，也是导致癌症相关死亡的第三大原因［１］。在中国和欧美国家HCC的发病率和死亡率正逐年增加，在对HCC高危患者进行有组织的筛查和监测之前，HCC的死亡率与其发病率大致相当［２］。自20世纪90年代中期开始引入对HCC的系统筛查与监测之后，HCC患者的５年生存率显著提高［３］。有研究［４］表明，对HCC的早期发现明显改善HCC患者的预后，利用影像学进行筛查／监测比包括血液检查在内的其他方法更能早期诊断HCC。与大多数其他恶性肿瘤不同，HCC的诊断可以仅依靠影像学无创进行，并不需要活检证实［５－７］。因此，目前很多指南将增强ＣＴ、增强ＭＲＩ作为取代活检的HCC首选诊断方法。同时，超声造影（CEUS）也被日本肝脏学会和我国的《原发性肝癌诊疗规（年版）》作为一线诊断方法，且被欧洲肝病学会及亚太肝病学会作为对增强CT／MRI不能明确诊断的二线诊断方法［６，８－１０］。本文主要对美国放射学会（AmericanCollegeofRadiology,ACR）发布的CEUS肝脏影像报告和数据管理系统（LiverImagingReportingandDataSystem,LI-RADS）进行阐述。

1CEUSLI-RADS的概念

为了规范肝脏影像术语、技术、解释、报告及数据收集，便于影像医师、临床医师之间交流，ACR于年首次发布CT／MRLI-RADS。LI-RADS是基于精确限定条款和影像特征的一种诊断策略，辅助影像医生对可见肝脏结节诊断为HCC可能性大小进行分类，依据新的循证医学证据和实践的反馈不断更新。ACR于年发布了CEUSLI-RADS，年进行更新。CEUSLI-RADS系统依据病灶的大小、主要影像特征及其他辅助征象将病灶进行分类。分类从明确良性（LR-1）到明确为HCC（LR-5），还包括了静脉内瘤栓（TIV）和可能或确定为恶性但不特指HCC（LR-M）的病灶［11］。该分类系统有助于影像医师和临床医师之间的有效沟通，且能规范对患者的治疗、随访。

２造影剂及操作技术要求

2.１造影剂ACR规定Lumason/Sonovue（六氟化硫脂质微球）、Definity/Luminity（全氟丙烷脂质微球）和Optison（全氟丙烷蛋白Ａ型微球）这３种纯血池造影剂可以作为CEUSLI-RADS的造影剂。Sonazoid（全氟丁烷脂质微球）是一种血池及Kupffer细胞特异摄取的造影剂，将在下一个版本加入CEUSLI-RADS。

2.２技术推荐ACR推荐使用支持双幅成像及计时器显示的超声仪器进行造影检查。需要使用上文提及的造影剂，使用≥２０Ｇ的留置针，在２～３ｓ内完成造影剂经肘静脉的团注。团注完成后立即用５～１０ｍＬ生理盐水以２ｍＬ／ｓ的速度进行冲洗。在造影剂团注后开始计时，使用低机械指数（＜０.３）成像模式，至少需要从微泡出现至动脉期高增强（arterialphasehyperenhancement,APHE）达峰值的期间进行连续录制，于60ｓ时保存单帧图像，此后每隔30ｓ间歇扫查。

2.３时相划分CEUSLI-RADS规定动脉期、门静脉期和延迟期３个不同的增强时相，在３个不同的时相中需要注意观察不同内容（表１）。

表１不同时相划分和需要观察的内容

３CEUSLI-RADS分类标准与临床应用

3.1分类标准CEUSLI-RADS目前分８类。

（１）LR-NC：因图像质量不佳或检查难以显示病灶全貌，而不能准确对该结节增强特点进行描述，一般常见于体型过大、严重肥胖、严重脂肪肝和胃肠大量积气的患者。

（２）LR-1：经常规超声或进一步CEUS明确诊断为肝脏良性病变的结节，例如肝囊肿、血管瘤、局部脂肪缺失或脂肪浸润可直接将其分为LR-1类。

（３）LR-2：①对于＜10ｍｍ与肝实质等增强的结节；②任何大小非肿瘤样等增强或不典型的脂肪沉积／缺失；③CEUSLI-RADS３类结节稳定超过２年。（４）LR-3：①结节≥10ｍｍ，三期与肝实质呈等增强；②结节＜20ｍｍ，动脉期等增强，延迟期轻度廓清；③结节＜10ｍｍ，动脉期高增强，门静脉期／延迟期无廓清；④任何大小，动脉期呈低增强，门静脉期／延迟期无廓清。

（４）LR-4：①结节≥10ｍｍ，动脉期高增强，门静脉期／延迟期无廓清表现；②结节≥20ｍｍ，动脉期等增强，延迟期轻度廓清；③结节＜10ｍｍ，动脉期高增强，延迟期轻度廓清。

（５）LR-5：此类结节CEUS确诊为HCC，结节≥10ｍｍ，典型表现为动脉期高增强，门静脉期（＞60ｓ）开始廓清,ｓ以内轻度廓清，延迟期轻度或显著廓清。

（６）LR-TIV：在常规超声或CEUS扫查过程中，门静脉中可见软组织影，则应考虑是否存在静脉内栓子形成，这时需准确观察造影剂到达门静脉内软组织影显影的时间，若动脉早期与肝动脉同时显影，则考虑为瘤栓形成。

（７）LR-M：①动脉期环状增强；②早期（＜60ｓ）廓清；③ｓ内显著廓清。满足一条即可分为LR-M类，此类结节是相对较特殊的存在，其定义为可能或确定恶性但并非特指HCC。LR-M的存在是为了将不典型HCC以及其他恶性肿瘤进行分类，从而保证LR-5类中HCC的纯度。除了不典型的HCC外，还包括肝内胆管细胞癌和转移性肝癌，以及混合型肝癌、淋巴瘤等。

此外，CEUSLI-RADS分类标准中还包括一些附加特征：阈值增长、结中结征以及马赛克征。对于随访的结节，观察其２年内的大小变化可相应提高或降低其原本的分类，若大小无明显变化甚至变小更倾向于良性病变，若大小有所增长，则更倾向于恶性病变，此征象并非HCC特有，也包括其他来源恶性肿瘤。若肝硬化肝脏中结节出现结中结征以及马赛克征，则此结节诊断为HCC的可能性增加，但应注意的是为了保证LI-RADS分类的特异性，对结节上升分类最高可以至LR-4类。

3.２临床应用

３.２.１适用人群在CEUSLI-RADS版中，适用人群为HCC高危患者，即任何原因引起的肝硬化及慢性乙型肝炎患者。版对LI-RADS的适用人群进行了修改及补充，适用人群包括：（１）肝硬化患者；（２）慢性乙型肝炎患者；（３）已确诊或曾诊断为ＨＣＣ的患者。对于适合肝移植的成人及肝移植术后的患者也同样适用。版不适用人群：（１）无HCC高危因素；（２）年龄＜１８岁；（３）因先天性肝纤维化引起的肝硬化，由于血管疾病引起的肝硬化，如遗传性出血性毛细血管扩张症、Budd-Chiari综合征、慢性门静脉闭塞、心脏充血或弥漫性结节性增生等［11］。可以看出，CEUSLI-RADS版的适用人群已非任何原因引起的肝硬化患者。由于血管疾病引起的肝硬化常与良性再生结节形成相关，在影像上有时与HCC表现类似，从而造成假阳性的诊断，因此这类肝硬化患者从版适用人群中剔除。

３.２.２适应证包括：（１）常规超声监测到的≥10ｍｍ的结节；（２）CT／MRILI-RADS中分为LR-3、LR-4和LAPR-M类的结节；（３）对CT／MRI检查中怀疑未观察到APHE时，使用CEUS观察APHE；（４）活检结果不明确的结节；（５）引导常规超声难以观察病灶的活检或治疗；（６）当结节多发或增强模式不同时，辅助选择靶目标；（７）对CEUSLR-3、４类结节随访；（８）区分静脉瘤栓和血栓。

３.２.３　观察者间的一致性　既往有多项多中心研究［12-14］表明CEUS在HCC高危患者的无创、高效诊断方面具有出色的表现。然而，传统的CEUS诊断HCC是主观的,与医生的经验有很大关系。而CEUSLI-RADS作为一种分类系统，医生依据不同的征象对病灶进行分类，相对更加客观。Wang等［15］的研究显示，CEUSLI-RADS与传统诊断方法相比，经验不足的医师对HCC的诊断准确率提高。然而，其仍然是以医生个体观察到的影像学特征作为分类依据，不同观察者间的一致性仍是临床


本文编辑：佚名
转载请注明出地址  http://www.shwwah.com/xgaby/15567.html