争议之中的肝血管瘤治疗指征

肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤，大多数肝血管瘤可临床观察及保守处理，仅有少数病例特别是巨大的血管瘤或有症状的血管瘤需要采取外科治疗。目前国内外学者对肝血管瘤的治疗指征尚无统一的意见，作者查阅大量文献予以综述。

肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤，约占肝内肿瘤的73%左右；一般人群中发病率为7%～20%，在尸检中发现率为0.4%～7%；且多见于40～50岁的女性，男女发病比约为1:5[1-4]。肝血管瘤多被认为是一种先天性血管畸形，由单程上皮细胞组成的血管腔组成，分为毛细血管型血管瘤及海绵状血管瘤[3]。该病多无明显临床症状并以被偶然发现居多，或因其他腹部疾病检查发现。然而当临床医生面对一名血管瘤患者，关于是否需要治疗的问题仍面临很多困惑，因为目前国内外专家对血管瘤治疗的适应证中诸多问题尚存争议。本文就其国内外最新认识和观点综述如下。

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有临床症状的血管瘤

腹痛、腹部不适是肝血管瘤患者最常见临床症状，也是最常见及普遍接受的治疗指征；占所有需治疗肝血管瘤的60%左右[5-11]。随着瘤体增大可引起肝包膜张力增加，或挤压周围组织；特别是肝左叶巨大血管瘤挤压胃肠道；可表现为不同程度的腹痛或左上腹饱胀、消化不良等不适症状。Yoon等[5]对例肝血管瘤患者实施了切除或其他治疗措施，60%病例存在腹痛或其他腹部不适症状。Gao等[7]用射频消融治疗的36例巨大肝血管瘤中72%病例存在腹痛等症状。Wang等[8]用腹腔镜联合肝动脉栓塞及切除或剥除肝血管瘤的病例中；59%（26/44）的患者有腹痛等症状。Qiu等[9]报道采用剥除法手术治疗的肝血管瘤中57%的患者有腹部不适症状。Park等[10]对25例肝血管瘤进行射频消融，其中14例（56%）存在腹部不适症状。虽然临床发现的肝血管瘤病例多无明显临床症状，但将腹痛或其他腹部不适症状作为治疗指征已被广泛接受。

然而，肝血管瘤所引起的腹痛、腹胀、消化不良等不适症状并无特异性；以致于0～37%的肝血管瘤患者经治疗后症状持续存在；甚至治疗后出现新的临床症状[11-14]。文献报道显示明确肝血管瘤诊断的人群中，50%的病例是因为腹痛或其他腹部不适就诊并进行相关检查所发现，而最终确认腹痛与血管瘤相关的患者仅占12.6%左右；大部分患者的不适症状由其他胃肠道病变所致；如消化道溃疡、慢性胃肠炎、慢性胆囊炎、胆管炎等。Miura等[11]利用手术切除治疗的例肝血管瘤中，有不适症状者占85%；术后症状缓解者仅有63.2%。Etemadi等[14]手术治疗了81例有腹部不适症状的肝血管瘤，术后症状缓解率为71.6%（58/81）左右，而28.4%（23/81）的患者术后症状持续存在。国内雷正明等[15]回顾性研究了例确诊的肝血管瘤患者，其中例因各种腹部不适症状就诊，而最终确定例患者症状是因慢性胃十二指肠炎/溃疡、病毒性/酒精性肝炎、脂肪肝、胆囊结石病等所引起，仅有54例因肝血管瘤体积大、突出肝包膜、压迫推挤邻近器官出现右上腹胀痛、不适或扪及包块等症状。因此，虽然目前临床医生大多将明显症状作为肝血管瘤的治疗指征，但治疗前应排除胃肠道病变所致的非特异性表现[11，13-14，16-17]。

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巨大血管瘤及瘤体进行性增大

首先，目前国内外大多数研究中已将巨大血管瘤作为治疗的指征；但定义巨大血管瘤的界限尚并无统一认识。文献中大部分研究者将直径大于4cm的肝血管作为巨大血管瘤[12-13，16，18]，也有研究者将直径大于5cm作为巨大血管瘤的界限[1，7，9，19-20]。但近年来有研究者认为直径大于10cm较直径4～5cm血管瘤更容易引起临床症状及血管瘤相关的并发症，主张更应该将直径大于10cm作为定义巨大肝血管瘤界限[2，16，21]；定义巨大血管瘤的界限可能需要更多的临床研究观察。

其次，目前研究中大都将瘤体逐渐增大作为肝血管瘤的治疗指征；并认为瘤体越大，手术中出血、输血越多、术后并发症的发生几率越大，文献报道中以瘤体增大作为治疗指征占总治疗例数的9.0%～88.2%[6，9-11，22-23]。文献中有学者将2年内瘤体直径增加1cm作为瘤体进行性增大的判断标准[6-7]，也有人将每年内瘤体直径增大2cm作为血管瘤处理的适应证[13，22]。Yedibela等[13]将瘤体直径每年增加2cm作为手术指征，占手术处理肝血管瘤患者的9%。Gao等[23]对51例肝血管瘤实施了射频消融治疗，其中45例（88.2%）是因为瘤体增大。Miura等[11]利用手术切除治疗的例肝血管瘤中，因为瘤体增加者占11.3%。Qiu等[9]对例肝血管瘤患者实施切除或剥除术，其中23.1%（/）是因为瘤体增大。虽然大多数研究将瘤体增大作为肝血管瘤的治疗指征，然而瘤体进行性增大如何界定尚无明确的标准。

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肝血管瘤相关的焦虑症

肝血管瘤虽为良性病变，亦无恶性转变的病例报道；但仍有患者担心恶性变、瘤体破裂出血等并严重发症的发生，并因此产生焦虑或其他心理症状。虽然以心理因素为指征治疗的肝血管瘤病例占总治疗的肝血管瘤病例中的比例很少，在2%～20%左右[11-13]；但文献中也大都将心理症状作为手术指征；遗憾的是在报道中大都未提及术后症状缓解的情况。Yedibela等[13]手术处理的例巨大肝血管瘤，因心理因素实施手术者占20%；并认为手术是使这部分患者焦虑症状缓解的唯一方法。对这部分患者，也有学者也提出了不同的观点：仅有部分患者的心理症状在术后得到了缓解，或者部分患者焦虑症状术后缓解后再次复发，给患者及术者均带来不必要麻烦；同时将患者至于了手术可能带来的风险之中，心理因素根本不应该作为肝血管瘤治疗的指征[2，21，24]。心理因素能否为肝血管瘤的手术指征，在国内学者中尚无定论，仍需进一步研究。

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严重并发症的发生

肝血管瘤相关的严重并发症发生率很低，但自发或外伤性破裂、Kasabach-Merritt综合征却给能患者带来致命的后果；是血管瘤治疗绝对指征，其他并发症如梗阻性黄疸、门静脉高压、布卡氏综合征等为肝血管瘤治疗的相对适应证[2-3，17，25-26]。文献中报道发生自发性或外伤性破裂的血管瘤比例在1%～4%左右，而死亡率达60%～75%，需采取紧急手术切除、射频消融、肝动脉栓塞等积极治疗；但在能够及时获得手术等积极治疗的患者中，术后死亡率仍高达36.4%左右[2-3，13，25]。研究显示发生自发性破裂的几率与直径大小有关，直径增大破裂的机会也明显增加；主要发生在直径6～25cm的血管瘤。肝包膜下的血管瘤是自发性破裂出血的危险因素[3，25]；因此有研究者认为表浅包膜下的肝血管瘤均有外伤破裂出血的倾向，并建议预防性切除[26-27]。另有个别因服用激素致使血管瘤快速增大而发生破裂的报道[28-29]。Kasabach-Merritt（KMS）综合征也称为血管瘤血小板减少综合征，文献中也仅见于个别病例的报道，常有血细胞过度消耗破坏导致血小板下降、凝血功能障碍、出血性紫癜等表现，是威胁患者生命的少见血管瘤并发症[17，30-31]。有专家建议对于怀疑KMS患者应每3个月检测一次血纤维蛋白降解产物（FDP），FDP水平提高基础水平的10%即应立即给予治疗[2]。

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诊断不确定的肝血管瘤

影像学检查是发现肝血管瘤的主要手段，其中以超声检查最为常用，核磁是诊断肝血管瘤最准确的检查，其次是CT，其敏感性、特异性分别为%、98%及98.3%、55%[2]。虽然目前检查手段多样，且大部分血管瘤也都能通过典型影像学特点而确诊；但一些非典型影像特点的疑似肝血管瘤结节仍困扰着医生及患者；因此诊断不确定的血管瘤也大都被认为是治疗的指征，特别是具有肝炎、肝癌或其他恶性肿瘤背景者更是绝对的治疗指征[5，26，32]。考虑到穿刺活检可能带来的出血等并发症或穿刺获得的标本多为血细胞而不能得到最终的诊断，研究人员也大都不将穿刺活检作为确诊肝血管瘤的检查手段[3，20，29]，文献报道中不确定诊断的血管瘤占总治疗病例的6.3%～38%[5，9，12-13]。积极治疗干预的目的是排除恶性变得可能，特别是既往有恶性肿瘤病史或合并有肝炎的患者[2-3，12-13，20，29，32]。

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关于肝血管瘤预防性治疗

对肝血管瘤实施预防性治疗是目前治疗指征中最大的争议；有学者认为不能以血管瘤大小作为治疗的依据，甚至直径大于10cm也无需实施预防性治疗。观点的提出主要基于以下两点。首先，肝血管瘤的自然生长缓慢；且大部分瘤体无明显增长，瘤体增长者仅占7.7%～40.0%左右不等[12，14，33]。虽然血管瘤的自然病程发展不明确，但研究显示口服类固醇激素、避孕药、雌激素药物，青春期、怀孕等情况可加速瘤体的增长[2-4，28，34]。Schnelldorfer等[12]对91例巨大肝血管瘤患者进行了平均（5.1±4.4）年随访，发现瘤体直径增大1cm者仅有14%。Yeh等[35]对例患者中的个肝血管瘤结节随访5年，瘤体增加者占7.7%（14/）左右。就瘤体增加速度而言，国内外学者也进行了大量研究。Hani等[36]对名患者的个肝血管瘤结节进行了平均3.7年的临床随访；发现40%的瘤体增大，平均直径每年增加2mm；平均体积每年增加17.4%左右。国内朱倩等[37]对36例直径0.6～9.2cm不等的肝血管瘤进行3～个月随访研究，结果显示30岁前为肝血管瘤患者肿瘤生长的高峰（0.46±0.41）cm/年，50岁以后肿瘤生长速度明显降低（0.21±0.40）cm/年；小于2.0cm的肝血管瘤生长速度最慢（0.16±0.42）cm/年，8.0～10.0cm的肝血管瘤生长最快（0.80±0.62）cm/年，大于10.0cm的肝血管瘤生长速度则明显变缓（0.47±0.91）cm/年；认为所有肝血管瘤患者均可安全地进行随访；对于症状明显的肝血管瘤患者，手术是最佳治疗方案。

其次，肝血管瘤自然进程中发生严重并发症的几率低；权衡瘤体自然进程可能出现的风险与治疗造成的损伤及可能出现并发症的风险，部分研究人员认为单一的肝血管瘤大小不应作积极治疗的指征，更不建议实施预防性的切除[11-13，19-20]。随着肝血管瘤体积增大，可出现严重的并发症，如门静脉高压、布卡氏综合症、梗阻性黄疸、贫血、血管瘤血小板减少综合征等，而最严重的并发症为自发性或外伤性的破裂、Kasabach-Merritt综合征等。研究报道肝血管瘤发生并发症的几率在4.7%～19.0%[33]；而与肝血管瘤相关的危及生命的并发症发生率更低仅有0～5%[38]。Schnelldorfer等[12]对例肝血管瘤患者经（11±6）年的随访观察，非手术组威胁生命的并发症发生率为2%，而手术组术后并发症发生率高达7%；另外，42例非手术处理组中直径大于10cm与直径小于10cm的血管瘤出现新的临床症状及并发症的几率无明显差别（14%vs7%，P=0.22）。因此研究者认为权衡肝血管瘤自然进展可能带来的风险及手术创伤造成的风险，血管瘤直径大小不应作为预防性切除的指征，除非同时存在肝血管瘤造成的焦虑症或不除外恶性病变。Yedibela等[13]回顾性研究了例手术处理的巨大血管瘤与非手术处理的例巨大血管瘤病例，长期的不良事件的发生率手术组偏低，但二者无统计学差异（35%vs57%；P=0.08），认为大部分肝血管瘤患者可以采用临床观察来处，仅需对有症状的患者采集积极手术等。Dong[19]等对比直径分别为5～10cm、10～15cm的血管瘤切除术后并发症发生率，二者无明显统计学意义（29.86%vs41.30%，P=0.），直径大小不是术中输血及术后并发症发生的影响因素；研究者认为即使直径大于10的血管瘤只要没有症状或没有并发症均可保守观察。但也有人认为，一些靠近肝内大血管的血管瘤随着瘤体的增大可压迫周围血管出现布卡氏综合征、门静脉高压等，建议预防性治疗[2，39]。对于大的血管瘤是否采用积极预防性手术，不同的作者从不同角度予以研究证明，也均是个别的报道，尚缺乏大样本随机对照研究。

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结束语

肝血管瘤为常见肝脏良性肿瘤，大多无明显症状，生长缓慢，并发症发生率低，无需治疗处理。持续明显的症状、血管瘤破裂出血、Kasabach-Merritt综合征、诊断不确定是无争议的肝血管瘤治疗指征，但应在积极治疗前排除胃肠道等病变所致的非特异临床表现。虽然许多研究者将肝血管瘤相关的焦虑等心理症状作为手术指征，但对心理问题能否作为治疗指征尚无定论。虽然大部分研究中将巨大血管瘤列为了治疗指征，但也有学者认为不应该以血管瘤大小作为是否需要治疗的判断标准；更不应该采取预防性治疗。大血管周围、毗邻胃肠道的肝血管瘤随着瘤体增大可能出现压迫症状，手术处理难度及风险大，应根据医疗单位的设备、技术水平，充分评估保守处理可能带来风险与积极治疗可能对患者造成的损伤、术后严重并发症等；权衡利弊关系而决定是否需要治疗。

引证本文：

李廷军.争议之中的肝血管瘤治疗指征[J].肝胆胰外科杂志，，29(2)：

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本文编辑：佚名
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